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Recht / Arbeits-/Sozialrecht 
Freitag, 06.10.2017

Kein Anspruch gegen Krankenkasse auf Kostenübernahme für neuartige Videotherapie

Das Sozialgericht Berlin entschied, dass die gesetzliche Krankenkasse nicht verpflichtet ist, der Mutter eines Säuglings die Behandlungskosten von 4.360 Euro für eine telemedizinische Therapie zur Entwöhnung von der Ernährung durch eine Sonde zu erstatten. Es bestehe kein Anspruch auf Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung, weil es sich um eine neuartige Behandlungsmethode handele, die vom zuständigen Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA) noch nicht geprüft und anerkannt worden sei (Az. S 81 KR 719/17).

Ein Baby war mit einer Fehlbildung der Speiseröhre geboren, die nach mehreren komplizierten Operationen schließlich erfolgreich behandelt werden konnte. In diesem Zusammenhang war es über längere Zeit mittels einer Sonde ernährt worden. Auf die Umstellung zu normaler Nahrungsaufnahme reagierte das Baby mit Würgereiz und Erbrechen. Die Mutter führte mit dem Kind deshalb ein telemedizinisches Sonden-Entwöhnungsprogramm durch. Inhalt dieses “Netcoaching” war eine Rund-um-die-Uhr-Betreuung der betroffenen Familien durch ein Team aus Ärzten und Therapeuten auf telemedizinischem Wege. Der Patient bleibt dabei zuhause, die Betreuung erfolgt durch Videoanalysen, tägliche Cybervisiten und Beratungen per E-Mail. Die von den Großeltern des Klägers vorgestreckten Kosten für die am Ende erfolgreiche Sonden-Entwöhnung betrugen insgesamt 4.360 Euro. Die Techniker Krankenkasse lehnte die Übernahme dieser Kosten mit der Begründung ab, dass der G-BA für diese Behandlungsmethode noch keine positive Empfehlung ausgesprochen habe und es andere, bereits anerkannte Behandlungsmethoden gebe.

Das Gericht gab der Versicherung Recht. Die gesetzlichen Krankenversicherungen seien nicht schon dann leistungspflichtig, wenn eine begehrte Therapie nach Einschätzung des Versicherten oder eines Arztes zu befürworten sei. Vielmehr müsse die Therapie Teil des Leistungskataloges der Versicherung sein. Die Aufgabe, den Nutzen und die Risiken einer neuen Untersuchungs- und Behandlungsmethode zu bewerten und gegeneinander abzuwägen, sei dabei vom Gesetzgeber allein dem G-BA zugewiesen worden. Bei dem vorliegend umstrittenen Netcoaching handele es sich um eine neue Behandlungsmethode, für die die erforderliche Anerkennung noch nicht vorliege. Diese Methode habe zwar den Vorteil, dass die Behandlung im häuslichen Umfeld erfolge und sicher auch deutlich preiswerter sei als ein Krankenhausaufenthalt. Andererseits gebe es Risiken, weil die Ärzte den Patienten nicht selbst untersuchten und bei etwaigen Komplikationen auch nicht sofort einschreiten könnten. Einer der Fälle, in denen eine positive Empfehlung des G-BA ausnahmsweise nicht erforderlich sei, habe nicht vorgelegen.

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