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Recht / Arbeits-/Sozialrecht 
Sonntag, 10.09.2017

Zahnmedizinische Begutachtung nur durch den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung rechtmäßig

Wenn für die Prüfung der Leistungspflicht in zahnmedizinischen Behandlungsfällen eine Begutachtung erforderlich ist, steht es nicht im Belieben der gesetzlichen Krankenkassen, sich einen bestimmten Gutachter oder Gutachterdienst auszuwählen. So entschied das Landessozialgericht Bayern (Az. L 5 KR 170/15 und L 5 KR 260/16). Das Sozialgesetzbuch bestimme, dass die Krankenkassen ausschließlich den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) mit der Begutachtung beauftragen dürfen.

Der Entscheidung lagen zwei Fälle zu Grunde. Im ersten Fall hatte ein Kind Schmerzensgeld geltend gemacht und begehrte die Feststellung, dass eine zunächst erfolgte Ablehnung der kieferorthopädischen Behandlung rechtswidrig war. Das Kind hatte an einer schweren Zahnfehlstellung gelitten und eine kieferorthopädische Behandlung beantragt. Die Krankenkasse hatte ein kieferorthopädisches Gutachten von einem Gutachter der Kassenzahnärztlichen Vereinigung eingeholt. Auf der Grundlage dieses eine DIN A4-Seite umfassenden Gutachtens lehnte die Krankenkasse die Leistung ab, ohne den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung mit einem Gutachten zu beauftragen. Erst ein Jahr später bewilligte sie die Leistung auf einen geänderten Antrag hin. Zwischenzeitlich hatte das Kind unter starken Schmerzen gelitten, es mussten mehrere Zähne entfernt werden. Das Gericht gab dem Kläger Recht, nachdem ein Sachverständiger in einem ausführlichen Gutachten dargestellt hat, dass die kieferorthopädische Behandlung von Anfang an indiziert gewesen wäre.

Im zweiten Fall hatte eine Versicherte eine Implantatversorgung begehrt mit der Begründung, dass eine anderweitige Prothesenversorgung bei ihr nicht möglich sei aufgrund einer schweren Mundtrockenheit in Folge einer Tumorbehandlung. Die Krankenkasse hatte sich unmittelbar an einen niedergelassenen Zahnarzt gewandt. Dessen eine DIN A4-Seite umfassendes Gutachten war Grundlage der ablehnenden Entscheidung der Kasse. Seit der Antragstellung waren sieben Wochen vergangen, die Krankenkasse hatte die Versicherte nicht über einen hinreichenden Grund für die verzögerte Bearbeitung in Kenntnis gesetzt. Auch hier gab das Gericht der Klägerin Recht. Die gesetzlichen Krankenkassen dürften auch zahnmedizinische oder kieferorthopädische Leistungsfälle ausschließlich durch den MDK begutachten lassen. Die Beauftragung anderer Gutachter oder Gutachterdienste verstoße gegen die gesetzliche Aufgabenzuweisung sowie gegen den Datenschutz und sei daher rechtswidrig. Wenn die Krankenkasse zudem die gesetzliche Entscheidungsfrist von drei Wochen versäume, gelte die beantragte Leistung als genehmigt. Auf eine längere Entscheidungsfrist könne sich die Krankenkasse nicht berufen, wenn sie in rechtswidriger Weise nicht den MDK, sondern einen Gutachter der kassenzahnärztlichen Vereinigung beauftragt habe.

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