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Recht / Arbeits-/Sozialrecht 
Montag, 25.09.2017

Krankenkasse muss Kosten für stationäre Chemotherapie nicht übernehmen - Ambulante Versorgung hat Vorrang

Das Landessozialgericht Sachsen hat in einer Reihe von Verfahren entschieden, dass die Ablehnung der Krankenkasse gegenüber einem Krankenhaus, die Kosten einer stationären Chemotherapie zu übernehmen, rechtmäßig war, weil diese auch ambulant hätte erfolgen können (Az. L 1 KR 244/16, 233/16, 257/16, 23/17, 49/17 und 50/17).

Das Krankenhaus meinte, es sei nicht abzusehen gewesen, dass die Chemotherapie komplikationslos verlaufen werde, außerdem sei die Therapie als stationäre Behandlung günstiger als eine ambulante Behandlung. Der Bezug der nötigen Medikamente über Apotheken würde höhere Kosten verursachen.

Das Landessozialgericht bestätigte hingegen die Auffassung der ersten Instanz. Dem Krankenhausträger stehe weder ein Vergütungsanspruch nach dem DRG-Fallpauschalensystem noch ein bereicherungsrechtlicher Anspruch zu, wenn ein Versicherter in einem Krankenhaus stationär behandelt wird, obwohl dies nicht im Sinne des § 39 Abs. 1 Satz 2 SGB V erforderlich war, weil eine ambulante Krankenbehandlung ausgereicht hätte. Dies gelte auch dann, wenn die ambulante Behandlung für die Krankenkasse höhere Kosten als die stationäre Krankenhausbehandlung verursacht hätte. Die ambulante vertragsärztliche Versorgung sei nach dem Willen des Gesetzgebers vorrangig zu nutzen. Hier habe es sich um eine Fehlbelegung gehandelt, weil die vollstationäre Krankenhausbehandlung nicht erforderlich gewesen sei. Die Beurteilung dieser Frage richte sich allein nach medizinischen Erfordernissen. Solche medizinischen Gründe hätten in den entschiedenen Fällen nicht vorgelegen. Zudem seien die öffentlichen Apotheken bei der Abgabe von Medikamenten an die vorgegebenen Preise gebunden. Diese gesetzliche Vorgabe könnte durch Kostenvorteile der Krankenhausapotheke unterlaufen werden.

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